5 популярных вопросов о медицинском страховании

Содержание
  1. Медицинское страхование в России и его особенности. Развитие медицинского страхования в России
  2. Понятия
  3. Современная система
  4. ОМС
  5. Схема работы
  6. Платные услуги
  7. Полис ОМС
  8. Изменение данных
  9. Добровольное медицинское страхование в России (ДМС)
  10. Проблемы медицинского страхования в России
  11. Вывод
  12. Выбор страховой компании по ОМС – сложности и подводные камни
  13. Зачем нужны страховые компании? Основные функции
  14. Больше о страховых компаниях
  15. Помощь представителя страховой организации
  16. Проверки качества оказываемых услуг – очередная задача страховых компаний
  17. Договор страхования
  18. Обзор популярных страховых компаний
  19. Система обязательного медицинского страхования начала работать по-новому
  20. Чтобы не было мучительно больно. 13 вопросов и ответов про медицинские страховки для туристов
  21. 1. Обязательно ли покупать медицинскую страховку на время поездки за границу?
  22. 2. Какие расходы возмещает страховой полис?
  23. 3. Какие расходы полис не возмещает?
  24. 4. Сколько стоит медицинская страховка на время поездки за границу?
  25. 5. На какую страховую сумму разумнее оформлять полис?
  26. 6. На какую сумму лучше страховаться, если планируется активный отдых?
  27. 7. Когда к полису применяется повышающий коэффициент?
  28. 8. Что, если стоимость лечения превысит страховую сумму?
  29. 9. Как часто за границей происходят страховые случаи?
  30. 10. В каких странах у белорусских туристов чаще возникают проблемы со здоровьем?
  31. 11. Что делать, если за границей наступил страховой случай?
  32. 12. Что, если турист самостоятельно оплатил медицинские расходы?
  33. 13. Какие еще виды добровольного страхования существуют для туристов?
  34. 9 вопросов (и ответов) об обязательном медицинском страховании
  35. 1. Нужно ли менять полис старого образца на полис единого образца?
  36. 2. Как получить полис ОМС на новорожденного?
  37. 3. Имеете ли вы право сменить участкового педиатра?
  38. 4. Можно ли не менять поликлинику в связи с переменой места жительства?
  39. 5. Как пройти диспансеризацию по полису ОМС бесплатно?
  40. 6. Что делать, если ребенок заболел, а участковый педиатр уже закончил прием?
  41. 7. Если малыш заболел в другом городе, какую помощь он может получить по полису ОМС?
  42. 8. К кому обращаться, если есть претензии к качеству медицинского обслуживания?
  43. страховых медицинских компаний (ОМС)
  44. Выбор страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС
  45. Особенности выбора
  46. Как защитится от компаний-мошенников
  47. страховых компаний медицинского страхования ОМС
  48. Сайт Федерального Фонда обязательного медицинского страхования
  49. овое агентство «Эксперт РА» (RAEX)
  50. Пример
  51. Порядок смены организации ОМС
  52. Отказ в заключении договора

Медицинское страхование в России и его особенности. Развитие медицинского страхования в России

5 популярных вопросов о медицинском страховании

Медицинское страхование — форма защиты населения, которая заключается в гарантии оплаты помощи врачей за счёт накопленных средств. Она гарантирует гражданину предоставление некоторого объёма услуг бесплатно в случае нарушения здоровья. Далее поговорим о том, что представляет собой медицинское страхование в России. Его особенности постараемся рассмотреть как можно более подробно.

Понятия

Обязательное медицинское страхование (ОМС) реализуется в соответствии с госпрограммой. Оно является всеобщим для граждан страны. Добровольное медицинское страхование в России позволяет получать дополнительные услуги, не предусмотренные ОМС.

Это может быть определенное число посещений специалистов, стационарное лечение и др. Участвуя в добровольной программе, человек самостоятельно выбирает виды и объем услуг, учреждения, в которых он хочет обслуживаться.

При заключении договора клиент уплачивает взнос, который позволяет ему в течение определенного срока получать обслуживание по выбранной программе без доплаты. Разберемся с некоторыми терминами.

Страхователь – лицо, которое платит взносы. Это может быть человек или организация.

Страховщик – юридическое лицо, которое осуществляет медицинское страхование.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) – заведения, в которых предоставляется спектр медицинских услуг людям с различными заболеваниями. К ним относятся: терапевтические, хирургические, психиатрические, неврологические, педиатрические медучреждения, родильные дома и реабилитационные центры.

Полис – документ, подтверждающий участие человека в программе.

Страховая медицинская организация (СМО) – юридическое лицо с уставным капиталом, которое занимается исключительно добровольным или обязательным медицинским страхованием. Деятельность осуществляется в двух направлениях:

  • накопление средств для оказания помощи населению;
  • экспертиза после получения услуг.

1 этап (1861-1903 гг.)

Был принят акт, вводивший основы ОМС в России. При казенных заводах учреждались товарищества и вспомогательные кассы, через которые выдавались пособия по временной нетрудоспособности членам общества, осуществлялся прием вкладов. В 1866 г. при фабриках появились больницы с определенным числом коек. В целом такая медпомощь рабочим не нравилась.

2 этап (1903-1912 гг.) Медицинское страхование в России пережило первый переломный этап в 1903 г., когда был принят закон, по которому на работодателя была возложена ответственность за ущерб, причиненный здоровью служащих при несчастных случаях.

3 этап (июнь 1912 – июль 1917 гг.)

В 1912 г. был принят Закон об ОМС при несчастных случаях и болезни. На территории РФ появились больничные кассы. Служащим за счет предпринимателей оказывалась помощь в четырех направлениях: первоначальная, амбулаторное и коечное лечение, родовспомогательная.

4 этап (июль 1917 – октябрь 1917 гг.)

Обязательное медицинское страхование в России было сильно преобразовано Временным правительством:

  • появились требования к больничным кассам;
  • расширился круг застрахованных;
  • больничные кассы объединялись без согласия предпринимателей.

5 этап (октябрь 1917 – ноябрь 1921 гг.)

Декларацией было ведено полное социальное медицинское страхование в России, которое распространялось на всех наемных рабочих, независимо от причин потери трудоспособности. Произошло слияние наркомздравовской и страховой медицины. Лечебное дело было передано в управление Народному комиссариату здравоохранения. Упразднилась кассовая медицина.

6 этап (ноябрь 1921 – 1929 гг.)

Новой экономической политикой было вновь введено соцстрахование на случай утраты трудоспособности. Ставки взносов рассчитывались по числу занятых лиц на предприятии. На перечисленные средства были организованы два фонда. Один находился в распоряжении органов соцстрахования, второй – здравоохранения.

7 этап (1929 – настоящее время)

В следующие 60 лет формировались принципы финансирования системы. Вот как происходило развитие медицинского страхования в России.

Современная система

Медицинское страхование в России на данный момент существует в трех формах. Государственная полностью финансируется за счет средств бюджета. Страховая формируется путем накопления отчислений предприятий всех форм собственности и взносов ИП. Объем средств, которые поступают в частную медицину, рассчитывается самим пациентом.

Госпрограмма не обеспечивает качественную медпомощь из-за недостатка в финансировании. Частная медицина – дорогое удовольствие. Поэтому медстрахование считается самым оптимальным вариантом получения помощи. В идеале все лица должны получать качественные услуги.

Ведь периодичность платежей не соответствует обращениям в органы здравоохранения. В этом заключается принцип накопления.

А поскольку ставка отчислений в Фонд медицинского страхования России для всех категорий граждан установлена одинаковая, то и объемы выплат должны быть равными.

ОМС

Обязательное медицинское страхование в России является частью государственной социальной программы. В ее рамках всем гражданам предоставляются равные возможности получить лекарственную и врачебную помощь в заранее оговоренном объёме и условиях.

В РФ действуют базовая и территориальные программы. В них определяется, какая именно помощь и в каких учреждениях оказывается гражданам, проживающим в той или иной части региона. Первая разрабатывается Министерством здравоохранения, вторая утверждаются органами госуправления.

Схема работы

Предприятия ежемесячно перечисляют 3,6 % от ФОП в ОМС. Из них 3,4 % уплачиваются в территориальный и 0,2 % – в федеральный Фонд ОМС. За неработающее население взносы оплачивает государство.

Оба фонда являются самостоятельными учреждениями, которые аккумулируют средства, обеспечивают стабильность системы и выравнивают финансовые ресурсы.

Накопленные деньги направляются на оплату установленного объёма медицинских услуг.

Страховые компании заключают с ЛПУ договоры об оказании помощи владельцам полисов ОМС, защищают интересы клиентов, контролируя сроки, объемы и качество предоставленных услуг. Участниками программы могут быть как граждане РФ, так и нерезиденты. Правда, что касается последних, перечень доступных им услуг ограничен.

В этом документе определен объем оказания гражданам бесплатной медпомощи. В него включены:

  • экстренная;
  • амбулаторная, поликлиническая;
  • стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, патологиях беременности, абортах; плановой госпитализации с целью лечения.

Исключения:

  • лечение ВИЧ, туберкулеза и других социально значимых заболеваний;
  • скорая медпомощь;
  • льготное лекарственное обеспечение;
  • дорогостоящие виды помощи: от операций на открытом сердце и заканчивая химиотерапией и реанимацией новорожденных.

Платные услуги

Система медицинского страхования в России построена таким образом, что даже в рамках госпрограммы за некоторые виды обслуживания человек должен будет расплатиться на месте. К таким услугам относятся:

  • Обследования по инициативе граждан.
  • Анонимные диагностические и профилактические мероприятия.
  • Процедуры, осуществляемые на дому.
  • Профилактические прививки по желанию граждан.
  • Санаторно-курортное лечение.
  • Косметологические услуги.
  • Зубное протезирование.
  • Обучение навыкам ухода за больными.
  • Дополнительные услуги.

Полис ОМС

Этот документ могут оформить все граждане России, в том числе нерезиденты, которые временно проживают на территории страны. Срок действия полиса совпадает со временем пребывания в государстве. Гражданам РФ полис выдается один раз на всю жизнь.

Оформлением документа должен заниматься работодатель или СМО. При этом застрахованное лицо вправе само выбирать компанию, в которой будет обслуживаться. Неработающие граждане получают полис в пунктах выдачи, обслуживающих их район.

Изменение данных

Особенности медицинского страхования в России таковы, что после смены места проживания или паспортных данных старый полис нужно сдать в СК, а после регистрации в новом районе получить новый. При смене места работы документ необходимо вернуть работодателю. Предприниматель же обязан в течение 10 дней известить об этом СК.

В случае утери полиса необходимо уведомить страховщика в кратчайшие сроки. Сотрудники компании исключат данные документа из базы ОМС и начнут процедуру по регистрации нового полиса. При этом взимается плата в размере 0,1 МРОТ за выдачу бланка.

Добровольное медицинское страхование в России (ДМС)

Эта услуга позволяет гражданам получить дополнительное обслуживание сверх ОМС. Субъектами программы могут стать:

  • физические лица;
  • организации, которые представляют интересы граждан, или медицинские учреждения;
  • предприятия.

Человек может получить дорогостоящие, сложные (в сфере стоматологии, пластической хирургии, офтальмологии и т. п.) услуги повышенного качества, сдать дополнительные анализы и т. д. Медицинское страхование в России в рамках данной программы регулируется договором.

Согласно этому документу, компания обязана оплатить услуги, оказываемые гражданам, которые включены в соответствующий список, выдать каждому застрахованному в определённый срок полис с программой обслуживания и перечнем учреждений, посредством которых будет оказываться помощь.

В договоре также указано, что застрахованное лицо обязано уплатить взносы в определенный срок, прописаны сроки действия документа, условия его пролонгации, правила получения компенсации, а также переход права на взнос после смерти застрахованного.

По последним данным, в 2015 году 62 % российских работодателей не оплачивают услуги ДМС своим сотрудникам. Большинство компаний отказались от участия в программе из-за непростой экономической ситуации. Затраты работодателей, которые заключили договора до 01.08.2014 на 12 месяцев, остались без изменений.

Таких всего 14 % из 1000 опрошенных компаний. Но есть и исключения. 2 % опрошенных работодателей уменьшили расходы на ДМС, оптимизировав штатную численность. Единицам удалось заключить более выгодные договора. Часть предпринимателей снизили объем затрат, убрав из страховки стоматологию.

Еще у 5 % опрошенных компаний затраты выросли на 5 % из-за удорожания медицинских услуг.

Проблемы медицинского страхования в России

На данном этапе развития существуют такие трудности в функционировании системы:

  1. Сокращение бюджетного финансирования. Существующий тариф 3.6 % не обеспечивает покрытие медпомощи даже работающим гражданам. Больше всего нуждаются в медицинской помощи старики, инвалиды и дети. Отчисления на неработающих граждан переводятся из госбюджета. В результате происходит сокращение финансирования, от чего больше всего страдает скорая помощь.
  2. Финансирование неработающего населения происходит за счет средств противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб. Существует реальная угроза разрыва между лечением и профилактикой.
  3. Нет единой модели страхования.
  4. Отсутствие достоверной информации относительно поступлений и расходования средств на медицинское страхование в России.
  5. Наличие задолженности по уплате взносов.

Вот такие серьезные проблемы медицинского страхования в России существуют на данный момент.

Вывод

Одна из форм социальной защиты населения страны – медицинское страхование. В России его особенности заключаются в том, что услуги предоставляются по трем направлениям. ОМС финансируется государством, но в рамках этой программы человек получает далеко не все виды услуг.

Частная медицина доступна не каждому. Поэтому россиянам предлагают обслуживаться в рамках добровольной страховой программы.

Оплатив дополнительный взнос, человек может сам выбирать страховую компанию-посредника, объем услуг, их виды и учреждения, в которых он будет получать медицинскую помощь.

Источник: http://fb.ru/article/185528/meditsinskoe-strahovanie-v-rossii-i-ego-osobennosti-razvitie-meditsinskogo-strahovaniya-v-rossii

Выбор страховой компании по ОМС – сложности и подводные камни

5 популярных вопросов о медицинском страховании

Полис обязательного медицинского страхования – обязательный документ для обращения в медицинские учреждения с целью получения помощи.

Вне зависимости от того, какой статус имеет человек (студент, учащийся школы, работающий гражданин, пенсионер, безработный и т д) стоимость услуг оплачивается из средств страховой компании.

Но какую страховую компанию выбрать чтобы не ошибиться и не остаться без помощи в трудный момент?

У каждого человека в нашей стране есть право выбора страховщика. Это обусловлено законодательством.
С 1 января 2011 года пациент стал центральной фигурой в сфере оказания медицинских услуг.

Он имеет право выбрать лечащего врача, медицинское учреждение и даже компанию, оказывающую услуги обязательного медицинского страхования.

Таким образом предполагалось улучшить качество оказываемых услуг.

Каждый гражданин может ознакомиться с отзывами о той или иной организации, оказывающей услуги медицинского страхования и сделать свой выбор.

Защита прав застрахованных граждан

Прошли времена, когда за гражданина вопрос выбора страховщика решал работодатель, теперь всё необходимо сделать самостоятельно. Страхуемое лицо выбирает компанию, обращается туда, пишет заявление на получение полиса ОМС.

Зачем нужны страховые компании? Основные функции

СМО осуществляют выполнение множества задач, направленных на улучшение условий предоставления медпомощи по полисам ОМС (обязательного медицинского страхования). Некоторые считают, что страховые медицинские компании – это всего лишь незначительное звено в системе общей государственной медпомощи. Правда ли это?

Подобный взгляд неверен. Страховые организации важны в здравоохранении и в ОМС. Страховщик обязан:

  • вести своевременный учет всех лиц, получивших страховку;
  • обеспечить граждан государственным полисом;
  • проконсультировать по возникшим вопросам;
  • оплатить в указанные сроки оказанную гражданину медицинскую помощь;
  • защищать права граждан на качественную помощь, если требуется.

Обязанности участников ОМС по информированию

Страховщики проверяют основания для выставления счетов на указанную медорганизациями сумму и детально проверяют качество оказанной гражданину помощи. Так СМО удается улучшить механизм госфинансирования, и минимизировать расходы.

Без надёжного страховщика сориентироваться на современном рынке оказания медицинских услуг очень сложно.

Больше о страховых компаниях

Страховые компании – это не просто звено в системе здравоохранения, это бизнес. Поэтому нужно тщательно изучать страховщика, прежде чем заключить с ним договор на оказание услуг и получить полис ОМС.

К сожалению не редки случаи, когда компания ищет возможности получения максимальной прибыли в ущерб своим обязанностям и ответственности.

Чтобы избежать подобных случаев – тщательно изучайте отзывы о страховщике, внимательно читайте договор, который собираетесь подписать , а в случае возникших проблем – не пускайте разрешение ситуации на самотёк, изучайте законы и смотрите в договоре правая и обязанности сторон.

Защита прав граждан застрахованных по ОМС

Благодаря праву выбора, появившемуся у каждого гражданина в начале 2011 года, возросла конкуренция между страховыми компаниями, поэтому каждая из них старается предложить потенциальному клиенту лучший пакет услуг, но есть и те, кто использует разные уловки для получения новых страхуемых лиц.

Добросовестные сотрудники страховых компаний помогут в любых вопросах, связанных с получением необходимых услуг, проведения лечебных мероприятий и операций.

Помощь представителя страховой организации

Организация деятельности страховщика рассчитана как на стационарные объекты, оказывающие помощь в экстренных ситуациях, так и на поликлиники, где обращается внимание на доступность амбулаторной помощи.

Важный принцип деятельности страховщиков в стационарных объектах – одинаковый подход к каждому гражданину вне зависимости от того, какую страховую компанию он выбрал.

Защита прав граждан застрахованных по ОМС

4 функции страховщиков в стационаре:

  1. Проведение консультаций граждан.
  2. Защита прав физических лиц в области медстрахования.
  3. Быстрое решение вопросов, связанных с организацией медпомощи.
  4. Проверка условий лечения и удовлетворенности медицинским обслуживанием застрахованных лиц.

Для страховщика важно: сроки ожидания помощи для физических лиц и полное информирование граждан о сроках оказания помощи, а также условиях стационарного и амбулаторного режима.

Страховые организации также участвуют в создании специальных пунктов сдачи крови и биологических материалов для более свободного доступа исследований. В регистратурах монтируются камеры наблюдения, позволяющие оптимизировать работу объектов медицинского назначения.

С помощью видеонаблюдения были определены:

  • максимально загруженные дни;
  • нагрузочные часы регистратур;
  • недостатки в организационных моментах записей к врачам.

Камеры наблюдения в поликлиниках

Благодаря видеонаблюдению стало возможным разработать новые графики приёма граждан, перераспределить нагрузку определённых специалистов и таким способом улучшить работу клиник.

Проверки качества оказываемых услуг – очередная задача страховых компаний

Сотрудниками страховых компаний  и территориальных фондов ОМС проводятся проверки качества получаемых их клиентами услуг. Кроме стандартизированных процедур проводят и тематические проверки, связанные с определённым типом мероприятий по сохранению и восстановлению здоровья граждан.

Взаимодействие участников системы ОМС

Договор страхования

Договор обязательного медицинского страхования – главный документ, подтверждающий права и обязанности сторон – страхователя и страхуемого лица.

Его форма и условия заключения были регламентированы правительством РФ, отступления от стандарта недопустимы, в этом случае договор не будет иметь силы. В документе отображены:

  • наименование организации, осуществляющей страхование;
  • паспортные данные страхуемого;
  • срок действия;
  • сроки внесения взносов за страхование;
  • права и обязанности сторон;
  • перечень учреждений, оказывающих медпомощь по договору;
  • иные условия.

Образец договора обязательного медицинского страхования

При обращении в организацию гражданин пишет заявление на получение полиса ОМС, после чего ему выдают временное свидетельство, позволяющее получить помощь во время составления действительного полиса.

С принятием нового закона об обязательном медицинском страховании ситуация в системе здравоохранения заметно изменилась. Пациентам это принесло как плюсы, так и некоторые неудобства.

Права граждан застрахованных по ОМС

Достоинства нововведения:

  • возможность выбирать врача и учреждение;
  • самостоятельный выбор страховщика;
  • получение помощи в любом регионе страны, а не только по месту прописки;
  • отсутствие необходимости доплачивать за процедуры, прописанные в перечне бесплатно оказываемых услуг по ОМС.

Полис ОМС для граждан

В качестве недостатка можно обозначить необходимость самостоятельной подачи заявления на заключение договора. Если раньше работодатель был обязан застраховать сотрудника, то сейчас все хлопоты – дело страхуемого лица.

Обзор популярных страховых компаний

Выбор страховщика – дело непростое, подходить к нему стоит крайне ответственно. Проявленная небрежность может отразится впоследствии на качестве медицинских услуг или процессе их оплаты. Вот несколько популярных страховых компаний, в которые обращаются граждане РФ для защиты своих интересов в сфере оказания медицинского обслуживания.

страховых компаний по обязательному медицинскому страхованию

  • «Росно – МС». Широко известная компания-страховщик. По отзывам граждан исправно предоставляет услуги населению и выполняет все возложенные на неё договором обязательства.
  • Страховая медицинская организация «Сибирь». С получением полиса и заключением договора проблем не возникает, обслуживание тоже вполне достойное.
  • ОАО «Медицинская Страховая Компания «УралСиб». Ранее считалась благонадёжным исполнителем страховых обязательств, но в последнее время появилось много отрицательных отзывов. Возможно, ситуация изменится, но пока надёжной компанию назвать нельзя.
  • Страховая компания «Согласие». Мнения насчёт этого страховщика разнятся. Некоторые вполне довольны качеством оказываемых услуг, другие же считают, что компания неоправданно ищет способы не оплачивать медицинские процедуры, осмотры и мероприятия. Так как недовольные бывают везде, можно считать «Согласие» вполне добросовестным страховщиком.

Система обязательного медицинского страхования начала работать по-новому

Зайти в интернет и прочитать отзывы о той или иной компании – нужный и важный шаг, но без прочтения договора, который предлагают заключить  в офисе, наверняка оценить готовность компании добросовестно оказывать услуги страхования невозможно.

Поэтому несмотря ни на что нужно внимательно читать договор перед его подписанием, иначе будет поздно.

 Также рекомендуем ознакомиться с нашими статьями которые подскажут где получить медицинский полис обязательного медицинского страхования и как поменять полис ОМС на полис нового образца.

Источник: http://StrPls.ru/medicinskoe-straxovanie/obiazatelnoe-medicinskoe-strahovanie/vybor-straxovoj-kompanii.html

Чтобы не было мучительно больно. 13 вопросов и ответов про медицинские страховки для туристов

5 популярных вопросов о медицинском страховании

Началось лето, а значит, в ближайшие три месяца белорусы начнут выезжать на отдых за границу.

Чтобы отпуск не обернулся лишними тратами времени и денег, специалисты советуют оформить страховку от болезней и несчастных случаев. По просьбе FINANCE.TUT.

BY заместитель гендиректора Белорусской ассоциации страховщиков Наталья Шавлюга ответила на самые популярные вопросы о медицинском страховании туристов.

Страховой полис – документ, выдаваемый страховщиком туристу в подтверждение заключённого между ними договора страхования.

Страховой случай – предусмотренное договором страхования событие, при наступлении которого у страховой компании возникает обязанность произвести выплату страхового возмещения страхователю (застрахованному лицу).

Страховая сумма – установленная договором страхования сумма денег, в пределах которой страховщик обязуется произвести страховую выплату при наступлении страхового случая.

Страховой взнос – денежная сумма, подлежащая к уплате туристом страховщику за страхование в порядке и в сроки, установленные в договоре страхования.

1. Обязательно ли покупать медицинскую страховку на время поездки за границу?

Одним из условий получения шенгенской визы является наличие полиса медицинского страхования.

Для многих других популярных туристических направлений оформлять его не обязательно, но ехать самостоятельно за границу без полиса рискованно.

Даже в странах СНГ, с которыми у Беларуси есть соглашение о бесплатном оказании скорой и неотложной медицинской помощи, визит к врачу все равно обернется дополнительными тратами.

2. Какие расходы возмещает страховой полис?

Количество услуг, включенных в полис, зависит от размера страхового взноса и других обстоятельств, но базовый набор примерно одинаковый:

— расходы на медицинскую помощь в случае внезапной болезни или несчастного случая: экстренную медицинскую помощь, стационарное и амбулаторное лечение, лекарства, стоматологические услуги, связанные со снятием острой боли, и так далее;

— расходы на медицинскую эвакуацию, репатриацию и возвращение останков на родину в случае смерти;

— расходы на телекоммуникационную связь со страховой компанией или ее представителями за рубежом;

— расходы на юридическую помощь в связи со страховым случаем;

— расходы на возвращение в Беларусь несовершеннолетних детей застрахованного лица в связи со страховым случаем.

3. Какие расходы полис не возмещает?

Исключения из страхового покрытия у разных компаний варьируются, однако общие принципы примерно таковы:

— расходы на медицинские услуги, не являющиеся необходимыми, связанные с лечением хронических, психических и гинекологических заболеваний, а также заболеваний, передающихся половым путем;

— расходы на стоматологическое лечение, не связанное со снятием острой боли;

— расходы на лечение алкогольного отравления, травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;

— расходы на пластическую хирургию, аборты и лечение нетрадиционными методами;

— расходы на лечение травм, полученных при попытке самоубийства;

— расходы, произведенные без согласия страховщика либо его представителя за рубежом;

— расходы на лечение травм и болезней, возникших в результате стихийного бедствия или эпидемии;

— расходы, если страховой случай наступил вследствие ядерного взрыва или военных действий.

4. Сколько стоит медицинская страховка на время поездки за границу?

Сумма страхового взноса зависит от количества дней пребывания за границей и страховой суммы, на которую хочет застраховаться клиент. Разница в страховом взносе в зависимости от страховой суммы составит около 5-10 долларов в эквиваленте. При страховой сумме 30 тысяч долларов взнос может составить около 5-7 долларов, при страховой сумме 70 тысяч — около 10 долларов в эквиваленте.

В основном стоимость полиса составляет от 5 долларов. При поездке в США, Израиль, Канаду, Японию и другие страны с дорогим лечением страховщик может применить повышающий коэффициент.

Например, при условии пребывания 1-3 дня в США и страховой сумме 100 000 долларов страховка будет стоить около 6 долларов.

Полис на 30 дней в Соединенных Штатах при той же страховой сумме обойдется примерно в 48 долларов в эквиваленте.

5. На какую страховую сумму разумнее оформлять полис?

Страховая сумма устанавливается в иностранной валюте с учетом условий поездки и требований страны назначения и должна составлять не менее 10 000 евро в эквиваленте для стран постсоветского пространства и не менее 30 000 евро в эквиваленте для других стран.

6. На какую сумму лучше страховаться, если планируется активный отдых?

Если турист в отпуске планирует занятия любыми видами спорта, участие в тренировках и соревнованиях, а также активный и экстремальный отдых (развлечения на воде, поездки на лошадях, велосипедные прогулки, катание лыжах, коньках, роликах, катание на катерах и яхтах, сноубординг, дайвинг, скейтбординг, парашютный спорт, спуск в пещеру, пляжный волейбол, теннис, бег трусцой, рыбалка, охота и т. д.), об этом необходимо сообщить страховщику при заключении договора. К страховому взносу будет применен повышающий коэффициент. Страховая сумма при этом может оставаться той же.

7. Когда к полису применяется повышающий коэффициент?

Повышающий коэффициент применяется, если во время поездки планируется активный и экстремальный отдых и если турист достиг возраста 65 лет.

8. Что, если стоимость лечения превысит страховую сумму?

Страховая компания возмещает только ту сумму, которая указана в страховом полисе. Пациента либо его родственников всегда ставят в известность, что расходы будут превышать страховую сумму, и обычно говорят, на сколько. Тогда застрахованный должен сам думать, каким образом возмещать эту разницу. Однако в практике страховых компаний такие случаи крайне редки.

9. Как часто за границей происходят страховые случаи?

Несчастные случаи и болезни случаются примерно с 2-3% от общего числа застрахованных туристов. За прошлый год белорусские страховые компании выплатили пострадавшим около 41,4 миллиарда рублей. Отказывают в возмещении редко и, как правило, если страховщик доказывает, что имеет место страховое мошенничество.

В среднем ежегодно страховые компании регулируют около 25 тысяч страховых случаев с туристами за границей. Например, в 2013 году их было 27 421, в 2014-м — 24 175.

По статистике, около 90% страховых случаев — это амбулаторно-поликлиническая помощь, то есть стандартный визит к врачу, получение рецепта и так далее. Около 4% — это выезды бригады скорой помощи, примерно 5% — оплата пребывания в клинике.

10. В каких странах у белорусских туристов чаще возникают проблемы со здоровьем?

Больше всего страховых случаев происходит в Турции и Болгарии. Видимо, это связано с тем, что это наиболее популярные направления для летнего отдыха. Больше всего обращений из этих двух стран по пищевым отравлениям.

11. Что делать, если за границей наступил страховой случай?

При покупке страхового полиса клиент обязательно получает правила страхования и памятку, где сказано, как поступать при наступлении страхового случая. В памятке указаны контактные телефоны сервисной службы и страховщика.

Вкратце механизм действий при наступлении страхового случая следующий. Туристу необходимо в кратчайшие сроки, до обращения за медицинской помощью, связаться с сервисной службой или страховщиком любым доступным ему способом и сообщить следующие сведения:

— фамилию и имя;— номер и срок действия страхового полиса;— причину обращения;

— контактные данные.

Далее необходимо следовать инструкциям, полученным от сервисной службы или страховщика.

Если нет возможности сообщить в страховом случае до обращения за медицинской помощью, информировать страховщика или сервисную службу может любой совершеннолетний сопровождающий или сотрудник лечебного учреждения.

12. Что, если турист самостоятельно оплатил медицинские расходы?

Если турист сам оплатил расходы на медицинскую помощь до обращения к страховщику, ему необходимо сохранить все оригиналы документов, подтверждающих оплату лечения (заключение врача, счета на оплату, рецепты и т. п.), и представить их в страховую компанию после возвращения из поездки. Важно, чтобы эти действия туриста были согласованы со страховщиком или сервисной службой.

Страховой полис от несчастных случаев и болезней на время поездки за границу можно приобрести в 16 страховых организациях:

1. Белгосстрах2. Промтрансинвест3. Купала4. Белросстрах5. ТАСК6. Белкоопстрах7. Белнефтестрах8. Белэксимгарант9. ЭРГО10. Би энд Би иншуренс Ко11. Кентавр12. Багач13. Белвнешстрах14. Гарантия15. Дельта Страхование

16. БелИнгострах

13. Какие еще виды добровольного страхования существуют для туристов?

— страхование багажа (утрата имущества в результате непоправимых действий третьих лиц или действий непреодолимой силы);

— страхование на случай непредвиденной отмены оплаченной поездки (отмена оплаченной поездки за границу, невыезд в поездку в связи с опозданием, изменение сроков пребывания за границей).

TUT.BY

Источник: http://mioby.ru/novosti/chtoby-ne-bylo-muchitelno-bolno-13-voprosov-i-otvetov-pro-medicinskie-straxovki-dlya-turistov/

9 вопросов (и ответов) об обязательном медицинском страховании

5 популярных вопросов о медицинском страховании

О наличии у меня полиса ОМС я вспомнила, когда забеременела в первый раз. И сразу расстроилась (гормоны, что поделать?), потому что меня направили срочным образом менять полис старого образца, иначе отказывались приклеплять в поликлинику. Как выяснилось позже, это вовсе необязательно. Что еще мы не знаем об обязательном медицинском страховании?

1. Нужно ли менять полис старого образца на полис единого образца?

Полисы, выданные до 1 января 2011 года, — и есть те самые, старые. Однако нет никакой необходимости в его замене или дополнительных отметках о продлении. Есть желание? Меняете. Нет — и не надо. Даже если сменили адрес регистрации в пределах РФ или работу.

Другой вопрос, если была перемена имени, фамилии, отчества или даты рождения (например, выявлена ошибка), или полис слишком ветхий, нечитабельный, тогда замена нужна. Необходимые для этого документы: паспорт, СНИЛС.

Но медицинские работники не имеют права отказать вам в помощи при наличии полиса ОМС старого образца.

2. Как получить полис ОМС на новорожденного?

До получения отдельного полиса малыш обслуживается по полису мамы. Но в течение 30 дней после рождения необходимо собрать документы — паспорт родителя, свидетельство о рождении и СНИЛС (при наличии) — и обратиться в любую страховую компанию.

В день обращения выдадут временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и право на бесплатное оказание медицинской помощи. Если у молодых родителей совсем нет времени, оформить полис на новорожденного может и бабушка.

Но для этого, помимо прочих документов, ей необходимо иметь простую доверенность от родителей в письменной форме без заверения нотариусом и свой паспорт.

3. Имеете ли вы право сменить участкового педиатра?

Да, но не чаще одного раза в год. Для этого нужно написать заявление на имя главврача. Однако по законодательству последний при принятии решения будет учитывать согласие или несогласие доктора. Выбор узкого врача-специалиста законодательством не предусмотрен. То есть, если вам не нравится хирург в вашей поликлинике, можно обратиться в другую, но за прием придется платить.

4. Можно ли не менять поликлинику в связи с переменой места жительства?

Если вам хочется остаться в прежней поликлинике — пожалуйста. Но экстренную и неотложную помощь на дому будут оказывать врачи из того лечебного учреждения, к которому прикреплено ваше новое место жительства.

5. Как пройти диспансеризацию по полису ОМС бесплатно?

Обратиться к участковому педиатру в территориальной поликлинике. Любой гражданин имеет право на бесплатное обследование, начиная с 21 года, каждые три года. То есть диспансеризация возможна, если вам исполнилось 21, 24, 27, 30, 33 года и т.д.

Если вы хотите проверить свое здоровье, а возраст не соответствует названному, можно пройти профилактический осмотр. Он имеет более «узкий» спектр исследований, но достаточный, чтобы выявить то или иное заболевание.

Проходить профилактический медицинский осмотр можно раз в два года, не зависимо от возраста.

6. Что делать, если ребенок заболел, а участковый педиатр уже закончил прием?

Необходимо обратить в регистратуру, ребенка обязан принять другой врач, как экстренно заболевшего.

7. Если малыш заболел в другом городе, какую помощь он может получить по полису ОМС?

Можно бесплатно вызвать врача на дом или пойти к местному педиатру. Однако, если ребенок будет длительное время проживать вдали от места регистрации, имеет смысл сменить поликлинику в связи со сменой места жительства: в этом случае возможны обращения не только по заболеванию, но и для прохождения обязательных профилактических осмотров.

8. К кому обращаться, если есть претензии к качеству медицинского обслуживания?

В вашу страховую компанию. Там не только проинформируют о правах и порядке оказания услуг в системе ОМС, но и осуществят защиту этих самых прав. А с января 2018 года работают эксперты качества медицинской помощи. Они, при обращении, проведут анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций, посодействуют в оказании медицинской помощи застрахованному.

Текст написан по материалам, предоставленным Людмилой Грицаевой, начальником отдела защиты прав застрахованных Территориального фонда ОМС по Московской области.

Если хотите регулярно получать наши статьи — присоединяйтесь к сообществам в социальных сетях ВКонтакте и 

Источник: https://uparents.ru/8-populyarnyh-voprosov-i-otvetov-ob-obyazatelnom-meditsinskom-strahovanii/

страховых медицинских компаний (ОМС)

5 популярных вопросов о медицинском страховании

Фото с сайта: ria.ru

Решение, полис ОМС какой медицинской страховой компании лучше выбрать, существенно для каждого. Ведь страховой полис – это основной документ, гарантирующий обязательную медицинскую помощь на территории РФ.

Выбор страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС

Считается, что нет особой разницы в какой страховой компании обслуживаться, поскольку они работают по одним правилам и в соответствии с одним Законом.

Это неверно.

Для того чтобы впоследствии иметь возможность отстоять свои права в случае некачественно оказанной медицинской помощи или оплаты там, где помощь должна была оказывать бесплатно, стоит вдумчиво подойти к выбору вашей организации ОМС.

Особенности выбора

Первое, на что стоит посмотреть при выборе компании, – это является она территориальной или региональной.

  • Региональные организации работают только на определенной территории, а федеральная может оказывать помощь во всех субъектах РФ.
  • И чем крупнее компания, тем выше вероятность, что вам будет оказана качественная помощь в защите ваших интересов.

Всю необходимую информацию для принятия решения можно получить на официальных сайтах фондов и в СМИ.

Еще стоит учесть расположение ближайших офисов компании, и наличие у нее многоканальной круглосуточной горячей линии. Последняя позволит вам не только получить всю необходимую информацию по страхованию до обращения за полисом, но и впоследствии поможет максимально оперативно решать возникающие проблемы.

Фото с сайта: informpskov.ru

Как защитится от компаний-мошенников

Немалая часть сожалений о неправильном выборе приходится на случаи с компаниями-мошенниками. Чтобы застраховать себя от них следует помнить несколько простых рекомендаций:

  • Компания, осуществляющая услуги ОМС, должна быть соответствующим образом лицензирована.
  • При оформлении договора постоянный полис бывает готов не сразу, а в течение двух месяцев, поэтому сначала выдается временный.
  • Выдают и меняют полисы бесплатно.
  • Сведения, относящиеся к работе компании в вопросах обязательного страхования, должны быть в открытом доступе.
  • Сотрудники страхового учреждения не имеют права требовать сообщить им номер уже имеющегося полиса.
  • Для заключения договора не нужно ничего, кроме заявления и документа, удостоверяющего личность.
  • Вам не могут отказать в предоставлении помощи из перечня услуг ОМС или требовать их оплаты.

При нарушении любого из этих правил можно обращаться в правоохранительные органы.

Договор ОМС, оформленный в любой лицензированной компании, действителен во всех регионах Российской Федерации. Кроме того, выбор организации никак не определяет спектр услуг. Поэтому разумно ориентироваться на то, насколько хорошо она защищает интересы своих клиентов.

Этот параметр частично можно оценить по рейтингам.

страховых компаний медицинского страхования ОМС

Существует множество рейтингов, но в данной статье рассмотрим только два из них:

  • На официальном сайте Федерального Фонда обязательного медицинского страхования. Которому можно верить, поскольку речь идет о некоммерческой организации, реализующей государственную политику в области ОМС.
  • И с сайта рейтингового агентства «Эксперт РА» (RAEX). В пользу значимости этих данных говорит тот факт, что страховщики на своих сайтах выкладывают пометки о своей квалификации по мнению RAEX.

Фото с сайта: www.ffoms.ru

Сайт Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

Искать сведения по компаниям и фондам нужно во вкладке «Система ОМС», раздел «Фонды», подраздел «и и аналитика».

Там вы можете:

  • В разделе « СМО» посмотреть непосредственно таблицу рейтингов по более чем 29 параметрам. Есть возможность выбрать ограничение по вашей области и тогда рейтинг компаний будет выводиться только по вашему региону.
  • Или в «Показателях» посмотреть обзоры по тем же самым критериям для какой-то выбранной вами компании отдельно. Сравнение тоже можно ограничить территориально.

овое агентство «Эксперт РА» (RAEX)

На сайте агентства «Эксперт РА» можно найти список из 16 организаций страхования по ОМС с оценкой их надежности и качества услуг.

Основаниями для оценки были следующие параметры:

  • Финансовая устойчивость. Размер и положение на рынке, качество управления, география деятельности и отношения с отделениями ТФОМС, инвестиционная политика, обязательства и активы, уровень выплат по полисам и т. д.
  • Инфраструктура. Сюда в основном относится ее организационная структура, состояние IT и персонал.
  • Качество предоставляемых услуг. Информирование граждан, прием обращений, контроль объема и качества помощи, защита прав застрахованных (досудебная и в суде).

Фото с сайта: raexpert.ru

По мнению «Эксперт РА» можно выделить следующую 7 лучших (с классом А++ и А+):

  • МАКС-М. Московская компания с достаточно богатым территориальным охватом впервые вышла на этот рейтинговый класс в 2010 году, и с тех пор стабильно его поддерживает.
  • АльфаСтрахование-ОМС. У этой страховой организации есть филиалы в 13 областях России. Она держит свое «А++» с июня 2015 года.
  • РОСНО-МС. Ее сеть охватывает более 20 областей. Класс «А++» присвоен в 2011 и с тех пор подтверждается.
  • СМК «Сахамедстрах». Это якутская компания с офисами почти в 50 городах в Сибири. «А» получен в 2011, а «А++» в 2016.
  • СОГАЗ-Мед. Организация с представительствами почти в 40 областях России. Удерживает высший показатель с 2012 года.
  • Чувашия-Мед. Имеет филиалы более чем в 20 городах. В 2014 получила класс «А», в 2015 ей присвоили «А+».

Подтвержденный рейтинг «А» и стабильную динамику, по мнению RAEX, имеют следующие компании: АСКОМЕД, Астро-Волга-Мед, ИНКО-Мед, МСК «Медстрах», МСК УралСиб, МСО Надежда.

Фото с сайта: nsn.fm

Пример

Я по итогам этих осмотров страховщика ОМС, пожалуй, менять не буду.

Моя компания оказалась наиболее обеспечена специалистами экспертами медицинской помощи, первой по объему медико-экономических экспертиз и не худшей по штрафным санкциям. В обоснованных жалобах на работу не замечена.

Все лицензии у нее есть, и в моем регионе в ней застраховано более 50% населения.

Хотя, по мнению агентства «Эксперт РА», моя организация относится к «классу А» шкалы, что означает высокий уровень надежности и качества услуг. А оба ее конкурента к классу «А++» – это уже исключительно высокий уровень.

Порядок смены организации ОМС

Итак, вы выбрали себе медицинскую страховую компанию.

Помните:

  • Выбор или замена ее производится самим застрахованным (если речь идет о несовершеннолетнем, то родителями или опекунами ребенка).
  • Выбор стоит производить из числа организаций, работающих в вашем регионе.
  • Для выбора страховой организации нужно подать заявление установленной формы в выбранное учреждение ОМС (форму заявления можно спрашивать у сотрудников компании).
  • Замена организации может проводиться не чаще 1 раза в год и не позднее 1 ноября, чтобы обеспечить планомерное финансирование программы.
  • Если до 1 ноября замена компании проведена не была, то гражданин весь следующий год считается приписанным к той же организации, в которой был застрахован ранее.
  • Смена компании ОМС при переезде и изменении прописки производится в течение одного месяца и исключительно тогда, когда у вашей организации нет представительств по новому месту жительства.

Фото с сайта: infinica.ru

Отказ в заключении договора

Оформление полиса – обязательная процедура для любого гражданина и других участников страхования. Поэтому страховое учреждение отказать в заключении договора не может.

Безосновательный отказ в выдаче полиса может стать поводом для отзыва лицензии для компании.

Впрочем, существуют причины, при которых считают обоснованным нежелание застраховать гражданина по ОМС.

К примеру, в выдаче полиса иногда отказывают военным и тем, кто к ним приравнен в вопросах медпомощи. Потому что военнослужащие, милиция и другие сотрудники силовых структур обычно проходят лечение в специальных больницах и госпиталях, находящихся на бюджетном финансировании. ОМС в этом случае не нужен.

В любой другой ситуации, стоит уточнить причины отказа, попросив обосновать со ссылками на нормативные документы. По поводу полученного ответа проконсультироваться с юристом, и при наличии оснований обратиться в суд.

Надеемся, наша статья была вам полезна.

data-block2= data-block3= data-block4=>

Источник: https://byd-spokoen.ru/articles/mediczinskoe-strakhovanie/rejting-strakhovykh-mediczinskikh-kompanij-oms.html

Хиликон
Добавить комментарий